微侃医林 210： FDA局长辞职
这个消息让我想起去年11月10 日 Dr. Marty Marary 接受PBS采访的表现。PBS 美女Ali Rogin 询问FDA当时的的两个决定。一个是取消激素替代治疗的黑标签（Hormone replacement therapy HRT) 。另一个是给乙酰氨基酚（acetaminophen）贴上黑标签，提醒人们注意acetaminophen与自闭症、多动症的关系。
局长首先回答取消对乙酰氨基酚的黑标签问题。他像个道地的学者，引用了很多实验依据，随口道来。证据很有说服力。然后谈给对乙酰氨基酚贴黑标签的问题。局长反反复复说：哈佛的教授说对乙酰氨基酚会引起自闭症。Ali Rogin反问，这个教授后来改口了。他的话怎么能作为依据？局长没有什么其他回答，仍然引用这个教授怎么说，怎么说。结束的时候， 美女问： 你在谈到激素替代疗法的时候，引用了很多证据。而在谈对乙酰氨基酚（泰诺）时候，只是用一个教授的话作为依据，这是不是互相矛盾？
电视台这些主持人，自然不是专业人士。但是他们在采访之前，都作了充分的准备。查资料，预料被采访者的回答。估计还有专业人士出谋划策。此外，医学并不是什么难懂的东西。恶补几天，至少对采访的医学知识可以知道一二三。打假叉把他们糊弄不了。
局长反复提到的哈佛教授，Dr. Andrea Baccarell，是哈佛公共卫生学院院长，强烈反对对乙酰氨基酚，认为这个药导致自闭症和多动症。他曾经作为专家证人，代表原告在针对泰诺泰诺制造商的诉讼中出庭作证，得到至少15万美金的报酬。联邦法官以缺乏可靠的科学证据为由，驳回了这些诉讼。
循证医学，证据不是生来平等。最高档的是多个随机临床试验，最低档的是专家观点。而收了钱来作证，又被法官驳回的专家的观点，没有资格作证据。Dr. Makary不是不知道，但他仍然用不是证据的证据来搪塞。川普说：拼死抵抗，绝不吃这个（泰诺）（”Fight like hell not to take it.”）。局长必须与川普保持一致。
FDA前局长 Dr. Marty Makary是个不大不小的人物。 英美双重国籍，约翰·霍普金斯医院肿瘤外科和胃肠腹腔镜外科医生。约翰·霍普金斯大学医学院马克·拉维奇胃肠外科主任。2018年，当选为美国国家医学科学院院士。他的两本书Unaccountable 和The Price We Pay，都是纽约时报畅销书。
Unaccountable 描写了不少庸医。其中一个叫死亡与毁灭之手 (Hand of death and destruction HODAD), 把一个闻名而来的名人的正常的肌肉块诊断为疝气，开腹手术。二百五外科医生，刚好又来了一个二百五麻醉师。麻药太少，手术中病人疼痛挣扎，把缝线挣断。手忙脚乱，终于作完手术。术后伤口感染，在医院呆了很长时间。名人一点记不清这些周折，出院时给HODAD和他的助手们赠送鲜花、劳力士手表和度假的邀请，加上一次又一次的拥抱。虽然做手术一团糟，但是HODAD在病人中口碑非常好。因为他彬彬有礼，因为医院内没有人会给病人或者媒体透露真相。还有一个年轻的心脏外科医生，作冠脉搭桥术，连续6个病人死亡。10个搭桥术，一半的病人，手术比通常时间多了几个小时。病人经常被重新连上体外循环。其他心脏外科医生都保护他，因为他包干了他们的周末值班。节假日，只要同事要求，他非常乐意换班。 同事不会说三道四，特别是不会在病人前说三道四。有的甚至在病人面前撒谎，说他是四个最好的心脏外科医生之一。医院领导喜欢他，因为他给医院挣了很多钱。出了事故，大家都给他找借口。这个病人是老烟枪，那个病人的动脉钙化斑特别难处理，那个病人肾脏功能太差。脊柱手术最挣钱，神经外科作脊柱手术的也越来越多。虽然大部分没有手术指征，虽然不少病人手术后疼痛更严重。Dr. Makary把这个现象总结为医生是能杀死什么就吃什么（Eat what you kill）。
这些庸医，或者贪婪的医生，不需要为他们的行为承担责任。因为不言而喻的法则是保护不称职的医生。没有人会告诉病人和家属真相。Dr. Makary 说：美国的公司如果误导公众，表现糟糕，CEOs 就可能坐牢。但是这个问责制对占据美国经济1/5 的医疗系统是例外。正是这种问责机制的缺失，导致每年医院发生超过10万例可预防的死亡。
Dr. Makary呼吁透明性。医院应该在网络公布它们的再入院率，并发症发生率，根本不应该发生的事故发生率，安全文化分数，病人流量，入院疾病流量。透明性可以帮助患者能够像选择其他服务一样，选择高质量的医疗服务。
Unaccountable 是2012年出版的。他呼吁的一些措施已经在执行。但是我没看到庸医和医院承担了多少责任，医疗质量有多大改善。
Price We Pay一书的指控对象，从医生指向医院、医疗系统。Dr. Makary 说美国的医疗体系已经成了以不透明定价和掠夺性收费为特征的逐利产业。
1.他们常常掠夺性收费，玩弄价格欺诈。
在华盛顿特区，一群心血管医生周末就派出他们的下属，到各个教堂去作“社区服务”。他们检查人们的上下肢血压，然后再作超声波，然后气囊扩张，安支架。虽然他们没有症状，虽然他们完全没有气囊扩张，安支架的指征。
在新墨西哥州卡尔斯巴德镇（Carlsbad）的医院,医疗服务昂贵而且不透明。很多患者有保险，但是保险公司没有覆盖的钱也高的让人付不起。患者付不起，他们就起诉。当地法院95%的诉讼都来自这个医院。连判这些诉讼的法官也曾经被起诉。奇怪的是，患者总是输掉官司，然后从他们的工资， 401 K红利中扣钱以偿还债务。
医院如何经常收取比实际医疗成本高出十倍的费用，对于没有保险的了，下手更狠。而隐形中间商如药品福利管理机构 (PBM) 和保险经纪人往往哄抬成本，这样他们的回扣更多。他们没有动力为患者省钱。
2. 过度检查，过度治疗。 “按服务收费 (Fee for service)”模式鼓励医院优先考虑手术数量而非医疗质量。还有什么 “健康博览会”免费筛查，其目的是“吸引”新患者，让他们接受昂贵且往往不必要的后续干预。
3. Dr. Makary 呼吁行动, 要点是透明性。价格透明，医疗质量透明。
Dr. Makary被解雇的原因有几个[1,2,3]：
1. 拒绝批准调味电子烟。在川普竞选期间，美国烟草公司Reynolds American Inc的高管多次出席他的筹款活动，以后又在高尔夫球场向川普抱怨。调味电子烟对于留住年轻的MAGA支持者也至关重要。白宫官员曾经反复告诉Dr. Makary川普要他批准，但是Dr. Makary就是拖着不办。直到川普打电话，FDA 终于批准。Dr. Makary 随后辞职，因为他不想在预定的参议院听证会上为调味电子烟辩护。
2. 拒绝批准治疗绝症癌症的药物，坚持必须进行大规模的随机对照试验来证明疗效。一帮高管和投资者纷纷向白宫和小肯尼迪抱怨。
3. 批准了更新的mRNA新冠疫苗，虽然他曾经公开批评疫情期间的强制措施。
4. 反堕胎者呼吁解雇他，指责他拖延对堕胎药物米非司酮安全性的研究时间表，认为这项研究可能会支持他们限制分发该药物的努力。虽然米非司酮的安全性已经有多年的研究证明。
Dr. Makary被认为是体制的反对者而被选中，虽然他只是体制的批评者和改良者。不管是反对者还是批评者，他有自己的观点。但是在川普的官场，他不能有自己的观点，任何人都不能有自己的观点。 榆木脑袋小肯尼迪说不定也步Dr. Makary的后尘。