微侃医林205：心动过缓心动过速

病人1, 90多岁大爷。过去史：高血压和房颤，没有其他病，身体健康。因为房颤， 在心血管医生那里随访。心血管医生告诉他女儿，要经常查心率和血压。几个女儿真的这么做。 有一天，发现病人的心率在31到40之间。病人没有症状,血压正常。打电话问心血管医生，医生告诉他们马上到急诊室。到了急诊室很快入院,收到ICU。

早晨我去看病人。 屏幕上心率就在34左右上下波动，血压160/90左右。病人正在吃饭,看起来很正常。

心动过缓是不是需要安装起搏器，取决于病人是否有症状，或者血压是否正常。可以说这个病人没有安起搏器的指征。不过，心率那么低，不安起搏器,医生、病人和家属都会提心吊胆。心血管医生已经决定要安起搏器。我也认为应该安。病人周末来医院，在ICU等了两天，星期一才安了起搏器。

病人家属问为什么等那么久。我说:因为没有症状，因为血压正常，不是急症。

安了起搏器，等了一天，准备让病人出院。她女儿不干了，说要让理疗师检查以后，没有问题才出院。我想，你这老头子来以前没问题，现在也不可能问题。 本来想拒绝她的要求。想了一下，算了吧，就让理疗师来检查吧。理疗师来得很快，很快给我来短信，说病人没问题。我告诉护士，让病人出院

护士又来短信，说家属还是不肯让病人出院。 说病人在医院拉不出尿。 心血管Nurse practitioner (NP)告诉他们，病人有急性肾功不全。这一家人麻烦还真不少。

过了半小时，到ICU去给他们解释。
1 病人的肌酐是1.4。 以前是0.99。 从理论上说，病人有急性肾功不全。 可是他这个年龄，肌酐1.4完全在正常范围。一个女儿说，心血管护士告诉他们，心动过缓，会引起肾功不良。我说，心动过缓，只有引起血压下降，才引起肾不良。
2 病人如果以前可以拉尿，出院以后也可以拉尿。他拉不出尿的原因，就是因为在医院，房间太小，人太多，又只能在床上拉尿， 或者用尿壶拉尿。回到家，这些问题都没有了，他就可以自己拉尿了。一个女儿又问： 他拉不出尿，是不是肾脏有问题？我说，他肾脏没有问题。 他拉不出尿和肾脏没有关系，和脑袋有关系。

说完了我就走了。我想如果他们坚持不走，我只能让医院去处理，我也不想麻烦。医院要留他就留。

过了两个小时，我问了护士，病人走了没有？
护士说走了，谢谢。

美国，加拿大还有其他西方国家，叫做entitled society。有的病人，或者家属，认为他们有资格要求这，要求那。 大部分时候，医生医院都会让步。 因为医生和医院从这种让步，没有什么经济损失，可能还有经济利益。 而且尽量不要得罪病人。医院医生态度好，但是不等于医疗质量好。

病人 2，男性，将近30岁，没有过去史。一天刮腿上的毛，把皮肤切伤。过了两天，局部发红发肿。 去看门诊,开了两个抗菌素，磺胺药Bactrim和头孢菌素 Keflex。吃了两天药，没有好转，来到医院。急诊室注射万古霉素和cefepime，这是第四代头孢菌素， 很强的抗菌素。又过了一天，还是没有好转，又来到医院。这一次被收进医院。 开始注射抗菌素万古霉素和Zosyn,这是一个强效青霉素。

第二天我接手，看完入院志。 我认为这个病人的蜂窝组织炎没有改善，不是因为抗菌素效果不好，而是时间不够。病人用一般的口服抗菌素就行。不过，入院的时候已经找了传染科会诊，就让传染科定吧。

下午，护士告诉我，病人的心率在40左右。

我想，这倒是个真正的问题。看了一下遥测心电图（Telemetry），病人心率大部分时候在50多，有时候跌到40多。血压完全正常。

再到病房去问病人，问他有什么症状，如头重脚轻，胸痛，出汗。什么都没有。问他是不是爱锻炼，他说他可以说是个运动员。我告诉他，他的心率有时候比较慢，大部分时候都比一般人慢，可能是因为他经常锻炼的原因。

又过了一天，病人的蜂窝组织炎改善了很多。这一次传染医生倒是爽快， 把静脉注射的抗菌素改为口服克林霉素。

我决定让病人出院，可是心动过缓应该怎么处理？最简单省事的办法，就是找心血管会诊。不过心血管一来，就是不安起搏器，也会做一大堆检查：超声心动图、压力试验、心脏MRI。 临走还要安一个心电监视器，监视心电图一个月。我认为这些毫无必要。 可是我也不想完全不管。我告诉病人买一个苹果表，苹果表可以随时监测心率，还可以记住心电图。虽然不是正式的心电图监视器，但也够了。

病人3：将近90岁的大娘。 过去史：心衰射血分数25%，房颤，高血压和糖尿病。曾经电极复律几次，很快又转回房颤。

在一个心血管医生那里随访。心血管医生把她送到这个医院。说病人房颤，心率快，需要射频消融，安起搏器。此外，病人下肢水肿，需要静脉注射利尿剂。还需要治疗下肢蜂窝组织炎。好像一大堆问题。

病人转来以后，我去收病人。病人说不出有什么症状加重。呼吸困难一直有，但是没有加重。说她下肢水肿，治了很久都没有好转。 下肢感染，用了几次抗菌素，都没用。

查体：肺上有一点啰音，不是很多。下肢水肿2++，不算严重。另外下肢红肿热痛，是有蜂窝组织炎，但至少有一年的历史。看了看急诊室的监视器，典型的房颤，心率100-120之间。胸片有点轻度肺水肿。脑钠肽5000多，和她以往的水平差不多。

病人的女儿在病房。我告诉她：心率最高是120，稍微高一点。根据最近几年的研究，心率低于110和低于80，结局没有区别。治疗应该是用药物控制心率，没有必要射频消融，安起搏器。

群友1：病人心动过速，如果按心血管医生建议安起搏器有用不？
清医：送他来的心血管医生，是想切断心房心室（房室结）之间的联系，心房继续房颤，但是不影响心室。心室用起搏器刺激搏动收缩。只有心率很快，而药物无法控制时才需要这个手术或者操作。这个病人还没有达到这个程度。

她女儿问：“你是住院医师，不是心血管医生，对不对。”
“对。”
“我们要看心血管医生。” 她女儿说。
“好。我会找心血管医生会诊。”
病人家属这么要求，我也不能按照我的判断来治疗。就让心血管医生折腾吧。

心血管医生会诊：首先上速尿静脉滴注，每小时5毫克。另外，作超声心动图。过了一天，又作经食道心脏电击复律。把房颤转回窦性节律。第三天，肌酐从1.9上升到2.3. 心血管医生赶快把速尿停了。这是心血管医生典型的作法，一来就上大剂量利尿剂，往往引起肌酐升高。肌酐一高，赶快把利尿剂完全停止。 总是走极端，不是极左就是极右。

这种病人，上利尿剂，至少一开始剂量不要太大，逐渐调整剂量。剂量太大，把血管里的液体排出去了，血管外组织中的液体（水肿）来不及回流进血管，导致低血压，肾脏功能下降。欲速则不达。另外，病人就是肌酐升高，不等于就是肾脏功能下降。利尿多了，血液浓缩，肌酐也会升高。就是真的肾脏功能下降。只要不是太严重，也应该继续上利尿剂，只是剂量小一点而已。

心血管医生写道：计划射频消融，安起搏器。但是病人下肢蜂窝组织炎，要等蜂窝组织炎治好后才能作。

群友2：医疗费用就这样上去了
清医：成千上万的美金，就这么浪费了。也没有浪费，医院医生的钱包鼓了。

病人住院第三天早晨，我想：心血管医生折腾完了。这个病人也该出院了。给心血管医生打电话说：
1 病人主要问题是心衰。 射血分数25%，再怎么治也治不好。下肢水肿再怎么利尿也消不了。最多就是减轻一点。
2 房颤电击复律只管几天，又会转回房颤。再电击也没多大用。
3 病人下肢蜂窝组织炎永远不会治愈。要等到治愈才安起搏器，永远等不到。
4 射频消融，安起搏器，对心衰没有帮助。病人没有安起搏器的指征。

群友2：消融不能持久正常？
清医：射频消融治疗房颤，是烧肺静脉周围，比药物好。但不是每个病人都有效。这个病人不一定有效。

射频消融如果有效，恢复窦性节律，对这个病人的心衰有一点治疗作用。因为心房可以贡献15%左右的心输出量。把房颤变为窦性节律，可以增加一点心输出量。就是增加15%的心输出量，也只是稍微改善一点。

心血管医生计划的不是这种射频消融。而是把房室结切断，隔断心房心室的联系。然后安一个起搏器。让心室根据起搏器自行起搏。这种治疗，不会增加心输出量，对心衰没用。
病人没有安起搏器的指征。前面已经说了。

我说：病人没有必要呆在医院，不管在医院还是门诊，治疗都一样。这个心血管医生同意。

到病房，准备告诉病人和家属，让病人出院。一进门，就看见病人在哭。护士正在扎针抽血，扎了几次不成功。正准备换一个地方扎。我告诉护士：别扎了，取消那些实验室检查。

这里几乎每个病人，都是每天查血象（CBC),电解质肝功肾功。影响病人睡眠，说不定就引起日落综合征。让病人痛苦，引起贫血。我经常取消这些实验室检查，第二天不知道谁又加上了。这个病人一直是心血管医生在治疗，自然是天天抽血。

病人儿子在病房。告诉他我准备让病人出院。出院后在她的心血管医生那里随访。

查完房。下医嘱让病人出院。写了一个详细的出院志。目的是让病人家属，知道现实是什么，不要抱不切实际的希望。这不是他们的错。是医生一会儿作这个治疗那个治疗，这个检查那个检查。每次抱着希望来，带着失望走。同时也让读我的出院志的医生，包括家庭医生和心血管医生，看看我的分析。也许有谁能够改变他们那些无效的治疗。 这个希望也是不现实的。没有谁会读我的出院志。

群友1：当病人也难。
清医：确实难。遍地庸医。

下午，心血管nurse practitioner（NP）又开了检查。说要等检查结果出来后才让病人出院。病人一个女儿又不高兴了。说我耽误了病人的化验。我告诉心血管nurse practitioner,读一读我的出院志。目的是让她不要阻扰病人出院。又告诉护士，让她告诉病人家属：病人的化验结果会上升下降，但是治疗都一样。

病人出院，我开了速尿60毫克每天两次。温和的剂量。病人终于出院。病人来自另一个地方。折腾了几天，终点又回到起点。