微侃医林 185: 临床思维（一）良医三大要素

我思，故我在。 —笛卡尔

目录：

一 良医三大要素
医德，知识技术，临床思维的习惯和能力
二 不确定性与量化可能性 — 概率(Probability)
I：临床充满不确定性
II: 钟形曲线与临床思维
III: 三种概率：简单概率、复合概率和条件概率
IV: 概率操作与概率误区
三 不确定性与量化可能性 — 可能性比（Likelihood ratio）
四 循证医学与证据误区
五 推理
I: 演绎推理（Deductive Reasoning）
II: 归纳推理（Inductive reasoning）
III: 溯因推理 (Abductive reasoning)
六 两种临床思维方式及思维误区
I： 经验直觉思维
II： 分析思维
七 理性思维者若干特性[2]
八 临床思维偏见和误区[2]
九 我的临床思维

柏拉图洞窟 （图来自网络）

临床思维主要是诊断的思维。诊断正确，治疗就相对容易。在《Diagnosis: Interpreting the Shadows》[2]一书前言中，作者叙述了柏拉图《理想国》中一个寓言。三个囚犯，一出生就被关在洞窟里。脑袋和脖子被铁链锁上，无法动蛋。他们所能看到的，只是篝火映在壁上的阴影。他们能通过这些阴影，知道真实的世界吗？书名把诊断和解读阴影相提并论，作者认为医生就是和很多阴影打交道。临床诊断比根据墙上的阴影来了解真实世界容易多了。不过作者这句话是常识但往往被忽视：“如果他们盲目相信自己的眼睛，实际上他们就是盲目的。”

文革时期的文青准文青都知道笛卡尔的名言：我思，故我在（I think, therefore I exist）。另一句英文（不懂法文）更普遍：I think, therefore I am。笛卡尔有否定一切的倾向。万事万物，包括身边人事，他都不能肯定是他的幻觉，还是真的存在。就是他自己，他也不能肯定，是他化蝶，还是蝶化他。是真的他自己，还是梦中的他，还是幻觉中的他。终于发现他自己在思考，于是放心了，他确实是他自己。I think, therefore I am， 更符合笛卡尔的本意。我思，故我在（I think, therefore I exist），不完全符合他的本意。不过没关系，实用主义，扭曲为我所用。以此激励心智没什么不妥。你只有思考，才真的存在，才有存在的价值，才能高价值地存在。人类为什么高居食物链顶端？因为他们会思考，会用语言思考。

一 良医三大要素

一个好医生有三大要素，缺一不可：遵守医生的伦理道德（Ethic）, 拥有足够的知识技术，具有思维的习惯和有效的思维方式。

I： 医德

医学伦理道德最好的表述应该是希波克拉底誓言。古老的誓言主要有两个原则：采用对病人有益的治疗，不要伤害病人（Do no harm）。1964 年，塔夫茨大学（Tufts University）医学院院长路易斯·拉萨格拉（Louis Lasagna）重写了希波克拉底誓言，以后成为广泛使用的版本。这个版本的要点是：
? 乐意与后来者分享知识。
? 采取一切必要措施治疗病人。同时避免过度治疗和治疗虚无主义的双重陷阱。
? 温暖、同情和理解。
? 不要羞于说“我不知道”。
? 尊重病人的隐私。
? 尽可能预防疾病，因为预防胜于治疗。
今天的医生，那种为了发财不惜没有手术指征作手术，乱作冠脉造影，乱开镇痛药的，是很少数。但是那种从病人角度（经济，方便，生活质量）着想，选择治疗方法和药物的究竟有多少？不能说这些医生缺乏医德，但是他们的医德水分太多。

II：医学知识与技术

表面看，医生的肚子里装满了海量的知识。无机化学、有机化学、生物、解剖、组胚、生化、生理、病理、病生、药理、诊断基础，内外妇儿。一本一本厚厚的教科书，居然能记住。当年学这些东西，就是死记硬背。到了最后一年在医院见习，前几年学的东西已经忘了一大半。多年后，我想起当初花大功夫去背那些骨头、大转子小转子，三羧酸循环就感到冤枉。医学知识除了自己用的那一点，其它并不需要记住，知道一个概念就行了。如果需要，随时可以复习查找。

医学知识虽然广，但是不难理解。大部分学科知识都有连贯性。数理化，一步学不好，以后再也没办法学好。不会乘法就不会乘方不会开方。医学不是这样。即使你只有初中知识，只要你不太笨，上医学院不会有太大问题。除了基础课的化学和有机化学需要一点理解外，其它都像是市场上的韭花蒜苗子，明明白白，一根根数清楚就行。

临床涉及的知识更少。上了临床，把基础课学的东西都还给老师了，并不影响行医。第一次碰上肺炎，跟着带实习的医生依样画葫芦。第二次自己就会下处方。第三次第四次不动脑筋也知道怎么办。不知道肺脏的解剖生理病理也会开处方。专科医生门槛高，实习时间长。但是专科医生需要的知识更窄。介入性心脏科医生，天天就是冠脉造影，放支架。到后来，说不定心衰都忘了怎么治疗，至少不会检查那些心衰的体征。

不是医学院出来的人，要懂得医学知识并不难。在这群里讲病例讲医学，很多不是医学专业的，也可以听懂大半。如果有谁在这个群里讲天文地理，讲计算机，我是听不懂的。一本书《Doctors are not god》的作者不是医生。她母亲和她自己的疾病，几次被医生误诊或者忽略，她于是恶补医学知识。到后来，她谈起妇科肿瘤疾病，从发病机制，到流行病学调查，到随机临床试验，比不少医生还医生。另一本书《How doctors think》中一个女士更突出。这位女士Rachel，从越南领养回来一个女孩Shira，一接手孩子就病入膏肓。几经周折，终于回到波士顿，住进波士顿儿童医院的ICU。气管插管，体外循环，九死一生。Shira被发现多种感染，包括肺囊虫肺炎（Pneumocystis）和巨细胞病毒（CMV）感染。为什么Shira会发生这么多严重而且少见的感染？医院实习生、Attending，教授最后的诊断是非典型严重联合免疫缺陷（Atypical Severe combined immunodeficiency SCID)。SCID 是遗传性免疫缺陷，细胞免疫和体液免疫都功能缺陷，还可能加上自然杀伤细胞缺陷，因此缺陷严重而且联合。不治疗，大部分患儿出生一年内死于感染。唯一的根治疗法就是异体干细胞移植，基因治疗还在试验中。异体干细胞移植的第一步是用化疗摧毁患儿的骨髓细胞。当医院准备开始化疗时，Rachel 说他们的诊断是错误的。Shira的免疫缺陷，病因不是SCID，而是严重营养不良。Rachel到领养孩子为止，对医学一无所知。 养女重病，她整天呆在病房，同时学习医学知识，与养女的病情对照。最后她得出自己的诊断。结果证明，她的诊断才是正确的。哈佛医学院波士顿儿童医院众多实习生、Attending和教授的诊断是错误的。Shira 大难不死，她妈妈功不可没。

总而言之，医学知识，学起来繁琐，但是不难理解，不需要有多少其它方面的知识储备。掌握医学知识并不难。到后来，医生需要的知识并不多。大部分医生并不缺乏医学知识和技术。专业医生也许例外，有的专科医生完全忘了非专科的知识，严重影响他们的临床实践。

III：临床思维的习惯和能力

教育的目的应该是教会我们如何思考，而不是教会我们思考什么；是提高我们的心智，使我们能独立思考，而不是把别人的想法塞进我们的记忆里。 —约翰·杜威[1]

John Dewey （1859—1952) 美国哲学家、心理学家和教育改革家。

医生犯错误，主要不是因为他们缺乏知识，而是因为他们不会思考。临床思维如此重要，但是中国的医学院没有临床思维课程，美国也没有。读过的几本书，都说美国的医学教育就是告诉你What, 而不是告诉你how。也许临床思维没法在课堂上教。讲的天花乱坠，学生云里雾里，课程完了内容就忘了一大半。最好还是在病床旁边学习。师傅带徒弟，在病床旁边耳濡目染。名师出高徒，不是名师呢？美国一百多万医生，有多少够格称名师？也许只能靠自己摸索。 但是有几个能够摸索出来？

我遇到过不少善于思考的医生。当年在国内当学生时，特别喜欢几个心血管医生分析病例，头头是道一点两点三点，让我着迷。在美国当实习生的时候，大部分Attending，都善于思维。这些医生，有印度人、巴基斯坦人、广东人和南美人。作Fellow 时，大部分Attending 是爱尔兰人，思维敏捷，知识渊博，病案讨论有理有据，旁征博引。他们是我临床思维的启蒙老师。他们给我灌输反复灌输的几点：尝试用一个病因解释所有异常、诊断要具体、化验图像检查不等于100% 确诊，不仅让我终生受益，而且促使我养成思考的习惯。

两本关于临床病例的书《How doctors think》和 《Every patient tells a story》中，那些医生包括实习生，都有思维的习惯。那是哈佛耶路的医生实习生。

但是，我遇到更多不会思考的医生。我看到不少实习生，一开始就没有养成，或者被培养出思考的习惯。缺乏临床思维，不注重临床思维的后果触目惊心，微侃医林已经讲了很多。