微侃医林181: 代谢性脑病大箩筐 III

病人 1： 89 岁，女，过去史高血压，肥胖，没有其它什么病。一天，女儿把她送到医院，说她突然发生精神状态改变（Altered Mental Status)。急诊室查了一大堆： CT，胸片，血象，肝功肾功电解质，尿常规，血培养尿培养。尿常规白细胞高一点。其它正常。被收入院，入院诊断： 尿路感染引起代谢性脑病，精神状态改变。 治疗是抗菌素。

第二天接手。看完这些资料。我对于这种所谓代谢性脑病，精神状态改变（AMS） 的诊断，总是报怀疑态度。这是一个大筐，什么都可以往里面装。瞌睡多一点，突然有点糊涂，谵妄，错觉幻觉，昏迷不醒, 都是代谢性脑病。定义不清楚，诊断就是模模糊糊。我对于尿路感染导致代谢性脑病，也总是报怀疑态度。老年人尿路感染，可以引起非典型症状，包括神智模糊。但大部分尿路感染，不会引起中枢神经系统障碍，除非很严重，有菌血症，或者感染性肾盂肾炎。

查房：病人看起来比较疲倦，但是神智清楚，回答问题正确。问她有没有尿急尿频尿痛。她说：一直有尿频。 问她尿频多久，回答至少有一年。这个病人没有尿路感染症状。

病人94 岁的先生也在病房。我问他病人为什么来医院，他说尿路感染。我说尿路感染是医生的诊断，不是她为什么来医院的原因。大爷冒火了，说他94岁，怎么记得清楚。是她女儿要她来医院的，说她神智不清楚。

我认为这个病人，没有什么病，也没有什么AMS， 没有什么代谢性脑病，更没有尿路感染。差不多90 岁的人，偶尔会犯一点糊涂。这是正常现象，常见现象。永远清醒才不正常。给他们解释了一下。告诉他们，我并不认为有尿路感染。但是保险起见，特别是让他们不要焦虑，今天就继续用抗菌素吧。

第三天，尿培养结果出来，有三种细菌。这叫Colonization. 就是说： 这几个细菌长期在膀胱。 Colonization 不算感染。这个病人的过去史之一是长期尿路感染。我怀疑这个病人不知道冤枉用了多少抗菌素。把抗菌素停了。

查房： 老太太看起来非常正常，头脑清醒。又给病人和她先生解释： 1 这种年龄总是会时时犯一点糊涂。不等于她就有病。 2 这种年龄一查尿，基本上都不正常。并不意味着她有尿路感染，应该上抗菌素。不需要抗菌素而上抗菌素，只会引起细菌耐药，还可能引起其它细菌感染，如艰难梭状杆菌。两个人好像都懂了，不断点头。我告诉他们，准备明天出院。

下午，护士来短信，病人女儿说病人又有神智改变。我想，见鬼了。跑到病房去看一看。病人和刚来一样，有点疲倦，但是神智清楚，回答问题正确。又给病人女儿解释了一下。我花时间解释，一方面让他们懂，以后遇到类似情况不会惊慌。 另外也是让他们不要动不动就把病人送急诊室。对他们也没有好处，说不定没病治出病来。

病人2： 男， 70 多岁。胸椎腰椎压缩性骨折。骨科把他收入院。没有作手术，只是保守治疗，准备送到疗养院（ Nursing home)。过了一天，找内科会诊，说病人有神智改变（ AMS)，尿常规阳性。同事看了这个病人，诊断是尿路感染，导致代谢性脑病，AMS。治疗是抗菌素。和上一个病人一模一样。这种思维模式，NEJM 一篇文章称之为机械性思维。 我称之为惯性思维。医生太好当了，诊断也太容易了。

我接手后， Nurse Practitioner （NP）管这个病人。因为对这种惯性诊断，对于所谓代谢性脑病，我总是报怀疑态度。我也去看了看这个病人。我关心的是：他的精神状态究竟怎么样？病人神智清楚，没有急性病容。说话非常礼貌。但是说话颠三倒四。问他有没有尿急尿频尿痛。回答说一直有点排尿困难。不知道他在什么地方，那天是星期几。不会计算100 -7 是多少，不知道25-5是多少。记不住刚给他看过的笔。这个病人是老年痴呆，没有什么AMS，没有什么代谢性脑病，也没有尿路感染。

我告诉：继续用几天抗菌素也行，看看他有没有改善。如果有改善，是我的诊断错误。如果没有改变，表示这个病人确实是痴呆，不是AMS。

又用了几天抗菌素，病人还是老样子。停掉抗菌素，送到疗养院。

病人 3：60 多岁，男。一天，在家里好像突然不知道他在什么地方，光着身体就跑到客厅里。家人赶快把他送到急诊室。收入院。诊断是代谢性脑病，病因不明。

第二天接手。看完资料,我认为这个病人不像是代谢性脑病，更像是痴呆，行为异常。代谢性脑病往往是神智不清，谵妄，嗜睡。这个病人没有这些症状，只是行为异常。

查房：病人彬彬有礼，答非所问。算不出100-7， 100-25 是什么。查体正常。

病人有帕金森病。 帕金森病可以有老年痴呆。找职业治疗师（Occupational therapist OT) 作详细的智商检查。OT说病人有认知障碍（Cognitive deficiency), 高级神经功能障碍，就是痴呆。

这样的病人，在医院没有什么可治疗的。也不能回家,到疗养院去吧。