微侃医林 174： 抢救肾脏 IV

60多岁男病人，过去史一大堆：糖尿病、高血压、高血脂、睡眠呼吸暂停、慢性肾功不全、舒张性心衰、房颤和胃酸反流。右腿膝盖下截肢，不知道是什么原因。此外还有前列腺肥大。病人住在疗养院（skilled nurse facility SNF）。疗养院和SNF还是有区别的，不过想不到其它词。

病人有几天神志糊涂，吃喝很少。送到当地的一个医院，发现病人的肌酐是8.9mg/dL（786.9?mol/L）, 血钾是7.0 mEq/L。病人无尿，插了尿管。然后赶快送到这个医院。

到了这个医院，发现病人血压低，尿培养有耐药大肠杆菌。腹部盆腔CT发现两侧肾盂轻度积水，膀胱中度扩张。另外发现尿管的气囊，夹在尿道里面。病人送到ICU,诊断是；一 尿路感染/败血症。二 急性肾衰。三 尿管异位。

治疗：上抗菌素万古霉素和Zosyn。两个抗菌素覆盖了大部分细菌。上去甲肾上腺素，以保持血压基本正常。找泌尿科会诊，泌尿科准备做膀胱镜，重新安尿管。找肾脏科会诊。 肾脏科写道，急性肾功衰竭，可能是因为脱水，进食进水不好，导致血压下降， 肾脏灌流不好。治疗方案是持续性肾脏替代疗法。（Continuous Renal Replacement Therapy CRRT）。CRRT的意思是， 24小时持续透析，这样流经透析机的血流缓慢，对病人的血流动力学影响不大。CRRT一般用于危重病人，生命体征不稳定的病人。

我接手的时候，是病人住院第三天。把上面这些资料看完，有一点初步的概念。查房，病人糊里糊涂，虽然没有睡着，说他什么都记不得。查体，慢性病容，肺上没有啰音，下肢没有水肿。病人看起来至少是中度脱水。血压是88/56 左右。问了问ICU的护士，说病人在输去甲肾上腺素。问病人是不是在输液，回答没有。

肾脏科的护士正在那里调整透析机。问她透析的参数是什么？她说每小时100毫升液体负平衡。一下子没搞清楚，再问了一下。她说每小时液体出大于入100毫升。如果病人在输液，每小时50毫升，那么就要透出150毫升液体。我想真是荒唐,不知道这个肾脏科医生的逻辑是什么。既然肾衰是因为病人脱水低血压,治疗应该是输液，应该保持液体正平衡，入大于出。否则这个脱水的病人，就会被透析的严重脱水，低血压休克死亡。没有输液，上去甲肾上腺素也没用。我告诉护士，给病人输生理盐水每小时120毫升。然后问谁是肾脏科医生，护士说她不知道。我告诉护士说，肾脏科医生来了，就给肾脏科医生转告我的意见。不过，转达意见有没有用，我也不知道。

查完这个病人，又查了另一个在ICU的病人。正要离开，发现一个肾脏科医生也在ICU。这是那个帅哥肾脏科医生，最好说话的肾脏科医生。我过去告诉他，这个病人已经严重脱水，低血压。要透析是可以的，但是不要透出液体。我已经在给病人输液，最好是保持液体正平衡。他说他去看看病人再决定。

过了两个小时，我查了一下。透析没有移出液体。这样病人每小时至少有120毫升的液体正平衡。我给肾脏科医生发了一个短信，感谢他的帮助。又告诉他，这个病人肾衰的原因，是尿管堵塞，引起肾后肾衰。他回答说，泌尿科医生今天要放尿管，希望能够成功。

下午把事情忙完了，再来仔细分析这个病人，把病人的资料再读一遍。最初我不明白为什么尿管的气囊怎么会夹在那么小的尿道里。就是夹在尿道里，又怎么会导致尿管堵塞。除非气囊压力很大，否则不可能把尿管压扁。此外，如果是尿管堵塞，为什么膀胱只是中度扩张，只有轻度肾盂积水？

病人究竟发生了什么？病人是前列腺肥大，导致尿道堵塞。一般人排不出尿，几个小时半天就憋得遭不住，就会被发现尿路堵塞。但是这个病人也许有点糊涂，说不清症状。SNF的护士护理人员也糊里糊涂，没有想到和检查病人是不是没有尿。不知道堵塞了几天，导致肾后肾衰。我有个同学，曾经这么憋了几天尿，憋成了肾衰。活人也会被尿憋死。肾衰引起尿毒症，尿毒症引起病人半昏迷，进食进水下降甚至不进食进水。脱水低血压又导致肾脏灌流减少，引起肾前肾衰。肾后肾衰肾前肾衰上下夹攻，于是肌酐高达8.9mg/dL（786.9?mol/L），但是血钾还不算特别高。

当地医院插尿管，气囊夹在尿道里，可能并没有导致尿道堵塞。说不定还解决了尿道堵塞。因为病人转来的时候，膀胱只是中度扩张，肾盂轻度积水。

病程复杂，治疗简单，输液安尿管。

当天平安无事。第二天早晨查记录，发现病人已经重新按了尿管， 24小时尿量是1100毫升。这个病人肾脏功能已经开始恢复。肌酐是3.0 ，但是病人在透析，无法根据肌酐多少来判断肾脏功能。但是一天有1000多毫升尿液，肾脏功能是不错的啦。病人昨天晚上就停了去甲肾上腺素滴注，血压正常。

查了一下他的液体进出量，入院三天，进5000多毫升，出8000多毫升还是负平衡。过去
24小时液体量，进2000多毫升，出2500毫升。勉强保持平衡，至少没有继续负平衡。我决定继续输液每小时120毫升。

病人也许一开始就不需要透析。但是肌酐那么高，透析也算是有理由或者借口。现在已经不需要透析了。我很想告诉肾脏科医生停止透析。想了一下，还是别讲吧，他愿意透析就透析，只要不透出液体就行。查房，发现帅哥肾脏科医生已经把透析停了。

这个病人又住了两天，肌酐正常，尿量一天1500左右。对话清清楚楚。一点不糊涂。病人出院。病人入院时尿液培养是耐药大肠杆菌，入院后一直在用静脉注射抗菌素。我认为不是真正的感染，病人没有败血症。保险起见，还是给一个口服抗菌素Bactrim，老的磺胺药，让病人抗菌素总疗程7天。

我想这个病人是运气好，刚好碰上我接管，刚好碰上好说话的帅哥医生。如果遇到一个又臭又硬，满不在乎的肾脏科医生。根本不理睬我说什么，我是一点办法也没有。找到医院头头也没用。医院的头头是他们的坚强后盾。

如果继续透析，结果是什么？ 1 如果运气好，透析十几天，透的筋疲力尽，终于有点好转，或者说没有被透析死。病人身体还算强壮，耐受住了医生人为脱水。最终半死不活出院，然后终身透析。 2 血压越来越低，上再多的升压药也没有。 终于血压下降，病人死亡。死亡证书上的死因是： 败血症休克。

每次遇到这种抢救过来的肾脏，我就想，一方面要感谢这一两个肾脏科医生给我面子，改变了他们的治疗。同时我又想，这两个还不错的肾脏科医生，以后遇到类似的病人，他们会怎么做？是照我说的做？还是照他们的习惯作，透析没商量？ 我认为还是照他们的习惯做，透析，不管原因是什么，不去想纠正病因。不在乎病人的肾脏因为透析而毁掉。或者说因为透析而报废，虽然病人的肾脏可能还有功能，但是当废品不用。

群友 1： 我爸爸目前91岁。1年半前在ICU抢救并发病危通知书：其时肌酐256。医生给的积极治疗方案就是透析。我曾通过本群询问，回答让我终生难忘。

你的回答是：1心率117稍微快一点，不是大问题。可以增加美托洛尔的剂量。美托洛尔最大剂量是两百毫克每天两次。能降到一百以下最好，不超过110就可以接受。 2 心包少量积液不是大问题。但是心包积液要排除心包炎。3 肌酐低于450都不需要透析。超过450，有的需要，有的不需要。

目前我父亲仍生活自理，一切如常。难以想象当时“采取积极治疗”后果会怎样！