微侃医林 171： 杂志快餐 9-缺血性中风导管取栓效果不佳

附：植物油动物油

Thrombectomy for Stroke With Large Infarct on Noncontrast CT
The TESLA Randomized Clinical Trial
The Writing Committee for the TESLA Investigators; for the TESLA Investigators
JAMA. 2024;332(16):1355-1366. doi:10.1001/jama.2024.13933
这篇文章报告的研究是：大面积缺血性中风，发生在24小时内。导管取栓是不是比传统的保守疗法优越。

看到这个标题，我就想，当然比传统疗法优越。缺血性中风，传统疗法就是阿司匹林，它仃和理疗，另外治疗本身的疾病，如糖尿病高血压心衰等等。传统疗法不能使血栓栓塞溶解，不能恢复脑血流。能够让脑埂塞面积不加大，就很不错了。阿司匹林和它仃，只是降低以后发生中风的机率，但是对中风/脑埂塞本身，没有什么作用。导管取栓，直接把血栓取出来，马上就开通堵塞的脑动脉血流。治疗缺血性中风立竿见影，当然效果好得多。
结果出乎我意料：导管取栓，不管是脑功能的改善，还是死亡率，和传统保守疗法都没有差别。只看数据，还比传统疗法差一点，不过统计没有显著性。

导管取栓，是医疗技术一个奇迹般的发明。 虽然随着现代科技的发展，导管取栓技术的发明是水到渠成。 导管取栓使得缺血性中风，肺动脉栓塞，肢体静脉栓塞的治疗，变得轻而易举，真正有效。以前的治疗，包括溶栓疗法，都不能100%溶解血栓栓塞。但是导管取栓可以说是100%消除栓塞。

但是为什么这么好的技术对上面的缺血性中风没有效？血栓栓塞都取出来了，堵塞完全消除，怎么没有效？

治疗缺血性中风，有溶栓疗法，和现在的取栓疗法。两个疗法都有时间窗口。注射溶栓剂的时间窗口是4.5小时。中风发作超过4.5个小时，就不能用溶栓剂。导管取栓，窗口是6-24小时，超过24小时就不能用。

为什么有时间窗口？ 溶栓窗口的临床试验发现，超过了时间，这些治疗和对照就没有差别。取栓窗口的多个临床发现，在6-24小时的窗口内，取栓有效。6小时以内，24小时以后有没有效？没有找到这方面的临床试验。

从生理病理角度说：为什么超过时间窗口，就没有效？脑细胞很脆弱，缺氧10钟左右就会死亡，无法恢复。心跳骤停超过10分钟，病人就会脑死亡。即使救活也是植物人。这可能是溶栓剂，导管取栓，超过时间窗口，就无效的原因。但是为什么溶栓剂的窗口是4.5小时，取栓的窗口是24小时，而不是10分钟? 我想大概是脑血管血栓栓塞，并没有完全堵塞脑血管。另外，其它血管还可以提供侧枝循环。一边堵塞了，另一半还可以反流。虽然不能完全满足堵塞区域脑细胞的代谢需要，至少能让脑细胞半死不活挣扎一段时间。而心跳骤停，大脑血液供应完全中断。但是为什么溶栓剂的窗口是4.5个小时，导管取栓的窗口是24个小时？可能是溶栓剂要慢慢溶解，先溶解血凝块上游，再向下游延伸，需要更多的时间开通血流，不像取栓一步到位。

再来看这篇文章。参加临床试验的病人是大面积脑埂塞，发生在24小时内。非强化CT(不用造影剂）发现了脑埂塞。急性缺血性中风，CT的敏感性12小时内是32%，48小时后是85%。缺血性中风最初不能被CT发现，是因为中风引起的病理变化，还没有强到被CT 发现的程度。诊断中风，如果病人有中风症状体征，首先作非强化CT。目的不是看有没有缺血性中风，而是看有没有脑出血。排除了脑出血，可以再作强化CT，CT脑血管颈部血管造影，发现堵塞的血管。然后决定是溶栓剂还是导管取栓，如果还在时间窗口内。

上面试验的病人，虽然中风发生在24小时内，但是CT已经发现异常。也许是中风导致的病理变化已经很严重，以至到可以被CT发现。 太严重就是再开通血流也不能恢复，因此取栓无效。这只是我的分析。同一期JAMA， 还有一篇编者按文章，分析为什么取栓对上述病人群无效。文章说：取栓后血流恢复，可以造成损害。以前冠脉造影，有探讨d再循环损害的文章，现在好像不怎么提。脑细胞更脆弱，再循环损害的可能性就更大，更严重。主要的损害是脑出血。大面积脑埂塞，即使没有恢复血流，脑出血的可能性也增加。因为坏死的脑组织，留下一个空腔，容易出血。现在用了溶栓剂后，24小时，要作一个CT，确保没有脑出血，才上阿司匹林。

再侃一篇小文章。
Plant and Animal Fat Intake and Overall and Cardiovascular Disease Mortality
Bin Zhao, PhD1,6,7; Lu Gan, MSc1,6,7; Barry I. Graubard, PhD2; et alSatu M?nnist?, PhD3; Fang Fang, PhD4; Stephanie J. Weinstein, PhD2; Linda M. Liao, PhD2; Rashmi Sinha, PhD2; Xiang Chen, MD, PhD5,7,8,9; Demetrius Albanes, MD2; Jiaqi Huang, PhD1,6,7
JAMA Intern Med. 2024;184(10):1234-1245. doi:10.1001/jamainternmed.2024.3799
这篇文章的作者，不少是中国老乡。文章研究植物油，动物油，对心血管疾病死亡率的影响。

我曾经写过一个关于饱和脂肪酸的文章。几十年来饱和脂肪酸有害的根深蒂固的观念，来自一个哈佛教授1967年发表在新英格兰医学杂志的文章。他发表这两篇文章，收了糖工业界$6500 (相当于今天的 $48?900 )。2017年，柳叶刀发表了一篇文章，证明饱和脂肪酸无害。

那么这篇文章/研究的结果又怎么样？

Hazard ratios and 95% CIs for overall mortality were calculated by comparing the highest vs the lowest quintile of intake of plant fat and animal fat。

左边是植物脂肪酸。吃植物脂肪酸最高25%人群，不管年龄性别有病没病，是不是烟酒两开，胖子瘦子，死亡率都低于最低25%人群。平均低10% 左右。
右边是动物脂肪酸（饱和脂肪酸），最高组与最低组比较，各个人群，死亡率平均增加15%左右。照这个研究结果，饱和脂肪酸还是有害。

饱和脂肪酸有害还是无害，都有临床研究证据支持。JAMA 这篇文章调查了407，?531人，跟踪了24年。柳叶刀为饱和脂肪酸翻案的文章，调查了135，?335 人，平均每个人跟踪7.4年。你信哪一个？各取所需，Cherry picking，看着办吧。