微侃医林 170：下巴痛血压升高蛋和鸡

病人，男，83岁。过去史：高血压，高血脂，胃酸返流和冠心病7-8年前作了搭桥术。 根据入院志：过去半年经常右侧下巴通，同时血压升高和胸痛。越来越严重，终于来到医院。收入院，入院诊断：
1 下巴痛，血压高，胸痛加冠心病史。
2 HTN 危象
治疗是镇痛降压找心血管会诊。

看完入院志，对于第一个诊断我不是很满意。那些诊断都是症状。 症状不是诊断，症状的病因才是诊断。从入院志看，这个病人的病因应该很清楚。下巴痛，大概是牙龈牙齿有问题。下巴痛导致血压升高。病人有冠心病史，下巴痛和血压升高可以引起心绞痛，不过是稳定性心绞痛。心血管已经会诊了，诊断是不稳定性心绞痛，准备作超声心动图和运动实验。要作就作吧，虽然我认为没必要。

查房，再问病史，和入院志差不多。 但是病人和他太太都说，他是血压高引起下巴痛，不是下巴痛引起血压升高。血压高应该引起头痛，而不是下巴痛。我问他查过牙齿牙龈没有。他说查过，口腔科医生说没有问题。我说：我要找个口腔外科专家来看你。你是牙痛引起血压高，血压高引起胸痛。如果不能治好你的牙痛，就没办法治疗你的高血压和胸痛。

第二天早晨查计算机，发现病人拒绝口腔外科会诊。有点恼怒，查房问他为什么要拒绝口腔外科会诊。他说他是血压高引起下巴痛，牙齿没有毛病。我说：你是下巴痛引起血压高，牙齿牙龈有毛病。没有口腔外科检查，就没办法治疗。说完后告诉护士，再找口腔外科会诊。口腔外科下午来会诊，说病人牙齿牙龈没有问题，下巴痛也许是感染。给病人开了抗菌素。我不认为这个病人是感染，感染很少持续半年。但是，病人下巴痛究竟是什么原因？ 我糊涂了。

第三天早晨，护士给我来一个短信：说病人不仅下巴痛，还有严重头痛。我想：我是不是诊断错了，犯了先入为主的错误，没有仔细问病史。查房，再问病人，他说：每次都是先血压升高，然后是下巴痛，两侧头痛胀痛，然后是胸痛。这个病人是突然血压升高，引起头痛下巴痛，胸痛。血压升高是原因，下巴痛是后果。心脏超声波和运动实验结果已经出来，正常。

血压突然升高又是什么原因？只有一个可能，嗜铬细胞瘤。我决定查血液甲基肾上腺素（metanephrine)。甲基肾上腺素高，则有可能是嗜铬细胞瘤。但是甲基肾上腺素要2个多星期才能知道结果。我不想等那么久，作一个MRI，看有没有肾上腺包块。MRI结果出来，没有肾上腺包块。基本上可以排除嗜铬细胞瘤。

如果不是嗜铬细胞瘤，阵发性血压升高的原因又是什么？唯一的解释就是交感神经功能紊乱或者亢进。突然释放大量去甲肾上腺素肾上腺素，导致血压升高和相应的连锁反应。怎么治疗？ 治疗就是给一个降压药，血压升高时服用。这个降压药需要吸收快，口服很快见效。

以前常用的药是Enalapril （依那普利），这是很早的血管紧张素转换酶抑制剂。1-2个小时起效。1-2个起效，好像慢了一点。再查另一个降压药：肼苯哒嗪（hydralazine), 这个药口服1-2个小时达到高峰，起效应该被依那普利快。第四天让病人出院，告诉他可能是交感神经功能紊乱，引起血压一过性升高。给病人讲了一下理论，他似懂非懂，只好这样了。不好意思，差点错怪了他。

病人走了，当天晚上，我感到不实在。如果说什么病是综合征，原因是不知道病理机制。自主神经功能紊乱，交感神经功能紊乱，往往是找不到其它原因，不得已的诊断。或者说是搪塞。

查了一下uptodate, 搜索不稳定血压（labile blood pressure)。出来一个，叫阵发性高血压（假性嗜铬细胞瘤）。顾名思义，血压突然升高。机制是交感神经功能阵发性亢进。虽然没有嗜铬细胞瘤,甲基肾上腺素和肾上腺素也会升高。治疗是α或者β阻断剂, 特别是α阻断剂。看来我猜对了原因，但是开的药物不是有的放矢。