微侃医林 167：大包围偶尔显神通

病人女、60岁左右。过去史：冠心病、外周血管病、外周神经病、糖尿病和抑郁症躁狂症。腹痛便秘两天，来到急诊室。急诊室给泻药，大便拉出，腹痛减轻。正准备让病人出院，病人抱怨脚痛厉害，于是要求收病人住院。

我去看病人，病人在那里大声叫痛。问她什么地方痛，说是双脚痛。此外问不出什么病史。看她的表情，好像很痛苦，又像是烦躁不安。

急诊室作了一大堆检查。包括血培养查细菌、肌钙蛋白。肌钙蛋白是查有没有心肌梗塞。脚痛查心脏，什么逻辑?。我对于急诊室什么病人都查一大堆，不以为然。问过他们几次，回答都差不多。他们急诊室医生没有那么多时间问病史查体，又不能漏掉严重问题，必须查一大堆。我告诉他们不要查尿常规，说就是阳性，大部分病人我也不会给抗菌素，查了也白查。说了也没用。肌钙蛋白是3，正常低于0.01。这个脚痛病人真的发生了心肌梗塞。

收到ICU，上几个标准药物： 肝素滴注、β受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂、硝酸甘油、它仃、阿司匹林和波立维。找心血管会诊。

当天完了。第二天刚上班，护士就来短信，说血培养细菌阳性。赶快查计算机，病人是肠球菌(Enterococcus) 。这种细菌可能来自肠道，也可能是细菌性心内膜炎。上抗菌素Rocephin。准备作一个经食道心脏超声波，看有没有心内膜炎。

查房，病人看起来很安静，没有叫痛。

心血管医生说：他们现在不能作冠脉造影，要等感染控制了才做。

又过了一天。第三天。也是刚上班，护士就来短信。说病人没有反应，右臂不能动。重病人时时没有反应，是常见现象。但是右臂不能动则是大问题。这个护士观察仔细。赶快去看病人。病人昏迷不醒，只有使劲掐皮肤才有一点反应，只是对疼痛刺激有反应。病人已经昏迷不醒， 和一般的瞌睡疲倦不同。右上臂往上抬，一放开就往下掉，确实是右上肢瘫痪。

病人严重中风的可能性很大。必须马上作CT。呼吸治疗师说：病人作CT，必须取开氧气面罩。但是一取开面罩，病人氧饱和度马上下降。又找呼吸科会诊，气管插管，上呼吸机。终于可以作CT了。CT报告说：病人左侧枕叶有一个3cm的急性中风灶。枕叶中风，影响视力，和病人的临床表现不一样。CT对于缺血性中风，24小时内敏感性不高。我决定作一个MRI和MRA(MRI血管造影)。MRI 发现，病人左侧大脑中动脉分布区域的大面积缺血性中风，另外还有很多小中风灶。

病人究竟发生了什么，突然出现这么多问题？这个病人大概是细菌性心内膜炎，细菌栓塞脱落，引起中风。她的下肢疼痛，腹痛，说不定都和细菌性心内膜炎栓塞脱落有关。和心肌梗塞有没有联系不好说。

急性中风治疗，重要的是时间窗口。中风发作4.5小时内，可以溶栓治疗。 24小时内，可以导管取栓。问护士，上一次看到病人清醒是什么时候。她说她7点上班，病人就没有清醒过。这种情况，只能假设病人昨晚睡觉前正常，以睡觉时间作为中风开始。这个病人已经过了溶栓窗口。但是还没有过取栓的窗口。找神经外科会诊吧，神外说不能导管取栓。虽然我认为可以。山穷水尽，只剩下药物治疗。

中风病人一旦昏迷不醒，凶多吉少。告诉家属病人病情和预后。家属要求停止治疗。几个小时后，病人死亡。

这个病人，到医院来好像只有一点小问题。照我的习惯，什么检查都不需要作，最多查查血象，电解质和肾功。但是急诊室查一大堆，结果真查出一大堆严重疾病。如果不查，病人死了，医生漏诊，就要倒霉。查出毛病无法治疗，病人死了，医生没有责任。以前当实习生的时候，一个急诊室医生对我说：不大包围，999次你都正确，但是没什么关系。只要错1次，你就完蛋了。

我是不是以后就支持大包围，或者自己也来大包围呢？大概不会。但是对这种症状看起来很急，又无法问清病史的病人，大包围也许是可以的。