微侃医林 160：头痛误诊不是我的错

病人男、60多岁，前列腺癌晚期，正在化疗。结束一轮化疗后两个星期，突然发生头痛。最初是整个大脑疼痛，然后转到左侧头痛。持续几天，来到急诊室。急诊室自然查一大堆。 脑袋CT， CT脑和颈部血管造影，脑袋 MRI。结果都正常，没有颅内出血，没有癌症脑转移。收病人的医生仔细，查了病人的化疗药。那个药物也不引起头痛。

收入院。入院诊断是偏头痛或者丛集性头痛（Cluster headache)。治疗：消炎镇痛、吗啡，加上偏头痛专治药物Sumtriptan。

第二天我接手，把入院志看完，CT,MRI 报告看完，图像看了一遍，仍然不知道是什么病因。

慢性头痛有三种：
1 偏头痛 (Migraine)。 偏头痛是单侧头痛，一般是年轻或者至少中年时候就开始。偏头痛大部分持续半天一天，超过4-5天的很少。往往伴随恶心呕吐怕光怕动。
2丛集性头痛 (Cluster headache)。也是一侧头痛，发作持续15分钟到3个小时。或者几天发作一次，或者一天发作几次。头痛伴随自主神经异常症状，如眼睑下垂、瞳孔缩小、流泪、结膜充血等。
3 紧张型头痛（Tension type headache）。往往是脑袋双侧轻中度疼痛，伴随脑袋或者颈部或者肩部肌肉紧张。
这个病人不像是紧张性头痛。但是偏头痛还是丛集性头痛，或者其它什么头痛不清楚。

诊断不明，我决定继续现在的治疗。准备查房时仔细问问病史，也许能找到答案。

查房：大叔看起来不像是癌症晚期病人。亢奋、肥胖、精神抖擞、脸呈青铜色兼紫红、眼睛炯炯有神。我刚一开口，就就说个没完。前列腺癌癌怎么诊断出来，化疗如何痛苦，哪个医生如何好，哪个医生不怎么样。头痛怎么让他吃不下饭，睡不好觉。一边说一边还看着我，像是在观察我是不是在认真倾听。我抓住空子问他是不是怕光，回答一声不怕，又继续他的谈话。没有一点停顿，不让我有机会再问问题。

说他说了半小时,也许只有十几分钟，我都忘了我要问什么问题，只是想找个借口就溜走。终于在他歇气的时候，我赶快说声see you later， 转身就走。

第一天过了。第二天查房，病人看起来没有昨天烦躁。听他说了十几分钟，赶快溜走，庆祝我今天运气好。第三天查房。病人拿一块毛巾遮住左脸，说他的痛一点没有改善。

我想： 该用的药都用了。病人究竟是什么问题? 究竟是不是偏头痛，丛集性头痛？我决定继续现在的治疗，如果明天还没有改善，就改为照外周神经性疼痛治疗。究竟什么外周神经痛，我并没有清楚的概念。

病人要求我和他在另一个州大学医院的肿瘤科医生联系。我对他的肿瘤一无所知，于是找这里的肿瘤科会诊。医院的肿瘤科医生来看了病人，没作什么。但是找了本院的神经科医生会诊。

第四天，我还没有查房，神经科医生已经看了病人。他告诉我，这个病人是三叉神经痛。病人已经在服加巴喷丁300毫克每天一次，他把剂量增加到300毫克每天两次。

神经科医生这么一说，我突然开窍。病人每天都抱怨左边头痛，把毛巾从左边额头一直贴到左边下巴。可以说是典型的三叉神经痛。诊断显而易见，我怎么漏掉了呢？

想拿想去，不是我的错。每天一查房，病人就说个没完，我完全没有机会问问题。刚开始是没有机会问问题。到后来，我都忘了要问什么问题。只想敷衍听他说十几分钟，然后找个借口溜掉。

查房，我告诉她，我完全同意神经科医生的诊断和治疗方案。但是不清楚加巴喷丁效果好不好。如果不好，明天我换一个更有效的药，同时上皮质激素。他问是什么药，我说是Carbamezepine。他又问用什么皮质激素，剂量多少。告诉他是强的松，准备用50毫克。又解释了一下为什么要用皮质激素。

三叉神经痛，典型症状是一侧头痛。如果三根三叉神经都涉及，那么整个一侧从头顶到下巴都痛。往往是突然发作，放电一样的剧烈疼痛。疼痛持续几十分钟几小时后缓解，以后又再发作。这个病人是持续几天的疼痛，病程不象三叉神经痛。但是疼痛部位是三叉神经的分布区域。除了三叉神经痛，没有其它原因可以解释。

三叉神经痛的治疗就是上抗癫痫药。首选Carbamazepine，临床研究证据最多。加巴喷丁是三线四线选择。加巴喷丁有几个小临床研究，似乎有效。但是这些研究的质量都差，样本太小，不足以证明加巴喷丁有效。不过，这个病人既然已经在服加巴喷丁，增大剂量，看看有没有效，也是可以的选择。

第五天，病人说他没有一点改善。于是上Carbamazepine 和皮质激素强的松。为什么要上皮质激素？这种突然发作的神经痛，可能是病毒感染，导致神经炎症。可以用皮质激素消除炎症。不过，病毒感染导致的炎症只是猜测。皮质激素有没有效，用了才知道。第六天查房，病人说他好多了。折腾了6天，终于改善。第七天，疼痛几乎完全消失。出院吧。

这个病人，如果我第一天就诊断出来，也许第三天就出院了。他可以少痛5天。我几次想告诉他：医生查房问问题，他要认真回答，不要只管自己说自己的。不过说了也没用。到了这个年龄，谁也改不了。

我有时候感到自己没有耐心，遇到什么病人说个不完，挣扎几次没有用，我就放弃了。不能算标准的好医生。但是病人一定不要只管自己说自己的，不管他/她认为自己说的东西多重要。医生问完了，往往要问一句，你还有什么要告诉我。 这时候，再来说你自己的也不迟。

我问病史，首先是查已有的信息：急诊室医生的记录，入院志，会诊记录。化验，图像。然后得出一个初步的诊断。有时候同意急诊室，收病人的医生的诊断，或者诊断一开始就明明白白。这种病人不用操心，继续现有的治疗就行。不少时候，我不同意其它医生的诊断。怀疑是其它诊断。有时候，我完全不知道是什么诊断。这时候，我就得仔细问病史，虽然其他医生已经问了写了病史。病人提供的信息，比其他医生提供的信息更有价值。问病史有我自己的思路，顺着我的思路问问题。大部分时候，问完诊断就出来了。遇到只管自己说个不停的病人，就没办法诊断。

话说回来，神经科医生早晨去看了看病人，就问出了诊断。我就别给自己找借口了。