微侃医林 154：去不掉的胰岛素

糖尿病分一型和二型。一型糖尿病是自身免疫摧毁了胰岛β细胞，胰腺不能产生胰岛素。治疗就是注射胰岛素。二型糖尿病是因为机体对胰岛素敏感性降低，加上不同程度的胰岛素分泌低下。根据美国糖尿病协会（American Diabetes Association ADA）2023 年指南，二型糖尿病的治疗：

1 首先是改善生活方式。锻炼身体，降低体重，平衡饮食，限制摄取太多碳水化合物。
2 如果1不能控制糖尿病，首选二甲双胍。二甲双胍提高机体对胰岛素的敏感性。
3 1、2不能控制糖尿病，加上第二个第三个口服降糖药。
4 糖化血红蛋白>10%, 或者血糖居高不下(≥300 mg/dL [16.7 mmol/L]), 引入胰岛素。

这个推荐不是什么新东西。几十年来，治疗二型糖尿病，都是这个原则。不同的是，以前是糖化血红蛋白>9% 就可以用胰岛素。 现在ADA 把使用胰岛素的门槛提高了，因为ADA 被指责贪图制药公司美金，把糖化血红蛋白治疗目标制定得太低，帮助制药公司赚钱。

医生特别是内分泌医生，遵循这些指南，在我看来理所当然。初到这个地方，发现每个所谓糖尿病人，不管糖化血红蛋白高低，是5.5% 还是 10%，都在注射胰岛素，而且是最贵的长效和速效胰岛素，几乎没有一个服口服降糖药。这地方只有一个内分泌医生，到医院的是他的Nurse Practitioner （NP）。 我问了这个NP 几次，为什么如此明显地违法ADA 的指南。她辩解了几次，我发现她完全没有治疗糖尿病按部就班的概念。有一次，一个病人因为其它疾病住院，糖化血红蛋白5.4%，用药记录没有糖尿病药物。这个病人没有糖尿病。 不知道为什么，有医生找内分泌会诊。内分泌医生一来，就上他的套路，长效胰岛素加速效胰岛素餐前睡前，剂量根据血糖水平。这叫Sliding scale。 太荒唐了。我给他打电话，说这个病人完全没有注射胰岛素的指征，问他为什么要给病人胰岛素？ 他说病人有急性病变，注射胰岛素是临时的，出院后就不再注射。几天后病人出院。 我查了一下，出院用药包括上面的胰岛素。

碰上这个内分泌医生2-3次，人高大漂亮，脾气也好。我还没有开口，他就说，病人喜欢胰岛素，他只能牵就他们。

质问了内分泌7-8次，到医院抱怨了1-2次。没什么用，我就放弃了。这个地方只有这么一个内分泌医生。个个病人都在用胰岛素。完全反常，明显违反指南的指南，在这里是常规。反常的成了正常，正常的成了不正常。

如果是我的病人，即使他们有糖尿病，我绝不找内分泌会诊。 除非糖化血红蛋白超过 12%。我的病人在用胰岛素的，我先查清楚，他们该不该用胰岛素。如果不该，我尝试说服他们，停止使用胰岛素，以口服降糖药代替。大部分时候，这些尝试以失败告终。

病例 1： 女，60 多岁。过去史：糖尿病、心衰、高血压。作了左侧人工膝关节手术。回家以后，膝关节疼痛严重，一天到晚坐在沙发上无法走动。她老公把她扶不起来。无法上厕所，尿把沙发都打湿了。在家里熬了两天。遭不住，终于来到医院。

入院诊断及治疗计划是：
1 左侧膝关节疼痛，上镇痛药。
2 糖尿病，继续用胰岛素 。
3 心衰：继续用诺欣妥（Entresto）。

第二天接手。看完入院志，开始分析3个入院诊断。
1 膝关节疼痛，需要排除细菌性膝关节炎。
2 糖尿病。一个病人过去史有糖尿病，应该看或者查病人的糖化血红蛋白，入院前治疗糖尿病的药物和剂量。有这些信息，就知道病人糖尿病严重程度，现在的治疗是不是合理，以及病人是不是真的有糖尿病。这个病人糖化血红蛋白是6.4%，在家里用长效胰岛素 每天12个单位。糖化血红蛋白6.4%，是很轻微的糖尿病。胰岛素12个单位，用不用对糖尿病，都没有什么影响。这个病人不需要胰岛素。
3 心衰。病人心脏射血分数是55%。不管有没有心衰，这个病人用诺欣妥（Entresto）没用。

查房： 首先查膝关节。左侧膝关节压痛，但是没有水肿，局部不热。病人说她感觉热。我说我感觉不热，以我的感觉为准。病人膝关节只是有点炎症，导致疼痛，没有感染。镇痛就行，包括局部放冰块。

然后问糖尿病。问她为什么用胰岛素？
她说：她的内分泌医生给她用胰岛素。她认为自己没有糖尿病，不该用胰岛素。 但是内分泌医生说要用，她没办法。
我说：我同意她的看法。可以说她没有糖尿病。即使有糖尿病，至少她不需要胰岛素。又问她是不是用过二甲双胍。
她说用过，引起脱发。

估计这是内分泌医生给她上胰岛素的原因。但是，虽然不能用二甲双胍，其它口服降糖的药有七八个。并不需要上胰岛素。

我告诉病人，我准备停掉她的胰岛素。观察血糖。如果血糖高，给她上低剂量口服降糖药 Glimepiride。 如果血糖正常，不需要给药。减肥锻炼身体就行。病人同意。很高兴，说终于有个医生站在她一边。

本来还想问心衰的事，停掉她的诺欣妥。决定等一天再问，一天解决一个，不要把病人弄晕了。

第三天，social worker 给病人找了一个康复医院，出院了。没来得及纠正“心衰”用药。成功了一半，还是自我庆祝一下。

病人 2： 男，70多岁。过去史： 高血压、肾衰在透析、糖尿病。一天在家里摔倒。来到医院，发现盆骨骨折。盆骨骨折一般不需要手术。在医院住了几天，送到康复中心。在康复中心住了几个星期，然后回家。回家几天后，一天呕吐，来到医院。入院志说病人严重呕吐，但是没有细节。病人入院。入院诊断：
1 顽固性呕吐。
2 糖尿病。
3 肾衰透析。

作了一大堆检查。腹部CT发现胆囊有点大。又作了一个同位素胆囊造影，叫肝亚氨基二乙酸 [HIDA] 扫描(hepatic iminodiacetic acid [ HIDA] scan。HIDA 是祖父级的检查，以前我从来不用，在这里很流行。胆囊有点什么问题， CT、超声波和HIDA 三部曲前后呼应HIDA 发现，胆囊收缩功能差。只有正常的16%。于是找外科会诊。外科决定作胆囊切除。

我接手的时候，病人已经住了几天院，等一天就作手术。读完入院志，我有点头晕。病人来医院的主诉是呕吐，因为呕吐要作胆囊切除术。但是呕吐究竟吐了多久，一天吐几次，吐的内容是什么，我没有一点概念。

查房：问他呕吐怎么回事。他说：那天晚上，他坐在电动高靠背沙发椅子上。按电钮过度，靠背向前倾，把他推到地上。一两个小时爬不起来。最后是邻居发现，来帮他爬起来。起来以后，吐了5次。问他吐了5次以后，还在吐没有？回答再也不吐了。

这个病人大概就是跌到在地上，情绪不稳，精神紧张，引起呕吐。没有顽固性呕吐。他的呕吐和胆囊收缩功能下降，没有关系。这个病人不需要切胆囊。需要的是再到康复中心，把身体特别是下肢练强壮一点，步子更稳一点才回家。

病人当天下午作了胆囊切除手术。

切了就切了吧。多少人切了胆囊，什么事都没有。不需要靠切胆囊来治疗早就没有的呕吐，只是那个胆囊还是有点问题。我的注意力放到其它问题上。
1糖尿病。病人糖化血红蛋白6.1%，每天注射速效胰岛素5个单位，每天三次。这个病人实际上没有糖尿病，完全不需要胰岛素。我希望说服他，停止使用胰岛素。
2 肾衰透析。发现这个病人入院以后，小便逐渐增加。每天24小时小便量，从 0 ml、到500、600、750、1500、1000。不知道什么原因，他的肾脏功能在逐渐恢复。小便一天1000 ml, 这种病人不需要透析。如果继续，排出液体太多，造成脱水。又会损害肾功，失去解脱透析的机会。我得说服肾脏科医生，至少几天暂时不透析。但首先得征求病人意见。

接手第二天早晨，问病人为什么用胰岛素。答不知道，他的内分泌医生让他用的。给他解释了一下，讲了一下美国糖尿病协会的指南，说他不需要胰岛素。他生气了，说：他不听我的，要听他的内分泌医生。我说：好吧，我什么都不改变。你继续用胰岛素。

第三天早晨，走到这个病人病房门口，主管护士对我说：这个病人把我炒掉了。他要求换一个医生。

好吧，他继续用胰岛素，继续透析。我也省得和内分泌肾脏科医生纠缠不清。