微侃医林 149：“心源性休克”活马当死马不医

病人,70 岁。 过去史：高血压，心衰/射血分数30%; 冠心病/两个月前作了搭桥手术。

刚到医院，还没有查病人，护士就来了一个短信。说这个病人是安慰治疗。胸外科的一个什么Nurse Practitioner (NP) 到病房来，命令他停止安慰治疗，开始治疗。他回答说没有人找胸外科会诊,胸外科没有权利命令他作什么。又说安慰治疗是病人和家属的决定，谁都没有权力推翻。这个NP态度太差，他要到医院告他。

赶快查这个病人的记录。昨天下午5点，病人或者什么人打电话911。 救护车到达，发现病人呼吸困难，氧饱和度低。先上BiPAP好像没用，于是气管插管，上人工呼吸机，然后直升飞机送到医-院。

到了急诊室，发现血压只有50。赶快上升压药去甲肾上腺素。 准备收进ICU，诊断是心源性休克和败血症。这时候，发现病人有个文件，说他的心脏疾病只能在家里治疗，不愿意进医院，更不愿意进ICU。收病人的医生给病人女儿打电话，病人女儿要求停止治疗，只是保持病人舒服无痛，这叫安慰治疗（Comfort care）。于是给病人拔管，停止使用呼吸机。自然也没有其它治疗。只开了镇痛药，镇静药，和抑制分泌的胆碱受体阻断剂。

读完资料，我没有搞懂胸外科的NP 为什么要来干涉，而且那么愤怒。既然病人家属要求停止治疗，医生只能招办。病人病情那么严重，凶多吉少，安慰治疗也是可以的。

查房，还没有到病房。护士就告诉我，病人要求出院，在家里安慰治疗，但是要求继续服他的心血管药物。

这里安慰治疗的规矩，什么治疗的药都不能吃，除了镇痛镇静抑制分泌的药物。安慰治疗的病人如果出院，被安慰治疗专科接管。只要病人还在服其它药，安慰治疗医院或者院外服务公司就要拒绝这个病人。我对这种规矩不以为然。安慰治疗，首要任务是让病人无痛，舒服，哪怕镇痛药加速病人死亡。但是在这个前提下，继续治疗完全可以。我告诉护士，安慰治疗意味着不能用治疗药物。 但是我可以说心血管药改善病人症状。改善症状也是是让病人舒服，因此可以继续服心血管药物。虽然我可以开这些药物，安慰治疗机构是不是接受，我就不知道了。

去看病人，看起来像正常人。坐在床上，没有一点病容。中气很足，完全不象那种心源性休克，上气不接下气，马上要死的模样。

坐下来，慢慢和他谈。

病人的心血管医生3天前停了他的利尿剂。病人不知道为什么停。入院当天下午5点钟，突然发作呼吸困难。病人没有昏迷不醒。5点前没有其它症状。

再问他关于安慰治疗的事情。他说，他不想心肺抢救（CPR）。叫DNR。问他是不是不想气管插管（ DNI），说可以考虑插管。 问他是不是想放弃治疗，答不愿意在医院呆的太久。

不愿意在医院呆的太久，和不愿意在医院呆，不愿意治疗，是两回事。没看到他以前签的文件是什么。但是我认为这个病人并没有要求放弃治疗。只是在医院治疗太久没效时，才放弃治疗。另外病人有点糊涂，他自己也不明白究竟想怎么作，而且表达不清。 可以肯定的是，他现在还不想死。他也没有到病入膏肓的地步。

查体：肺上有一点点湿罗音。下肢没有水肿。没有心源性休克的体征。

我告诉病人，我认为他应该继续治疗。病人马上就同意了。放弃治疗，不是他的原意，他女儿误解了，或者他女儿不在乎。

决定要治疗这个病人。查完房，仔细查病人的资料。
--病人入院前用药，几乎没有什么心血管药物，只有一个升压药 midodrine。估计这个病人入院前血压就低，他的心血管医生因此而停掉他的利尿剂。
--脑钠肽是12900,心脏超声波射血分数 30%,病人有严重心衰。
--胸片弥漫性严重肺水肿。

这么严重的心衰，肺水肿，怎么一晚上没有治疗，什么事都没有，看起来像正常人呢？

正在思考这个病人，胸外科医生来了个短信。说他和这个病人已经有很久的接触。他签的文件很复杂、很模糊。他认为这个病人应该继续治疗。从短信看，他似乎烦躁不安。我回答说：完全同意。把我和病人的对话告诉他。说我准备开始治疗。又说：这个病人还没有到需要安慰治疗的地步。他回答他全心同意。

和这个胸外科医生打交道不多。感觉到他似乎很霸道，我行我素。读他的短信，感觉到他和这个病入有很久的医患关系，关心这个病入，认为这个病入安慰治疗是很大的错误。愤愤不平。这样的医生是好医生, 也许好医生都有点我行我素。

回头再思考这个病人究竟发生了什么。心源性休克不可能。心源性休克，没有治疗一晚上不死就是奇迹。不但没死，还看起来和正常人差不多，更不可能。这个也许病人是恐慌发作（panic attack）。 但仅仅恐慌发作，不可能引起肺水肿，虽然恐慌是呼吸困难的原因之一。

如果不是心源性休克，肺水肿的原因是什么？
–停止利尿剂，不太可能是原因。停止利尿剂，体内液体逐渐增多，呼吸困难逐渐加重，而不是突然发作。病人担心利尿剂停止带来的问题，会引起呼吸困难。但是不会引起肺水肿。
–败血症不会引起突然呼吸困难。 另外，病人完全没有感染的迹象，没有败血症。

找不到原因，我决定对症治疗。重新上利尿剂，减少肺水肿。上速尿 20 mg 静脉注射，一天三次。这是很低的剂量，因为我担心利尿太快，使血压下降。 另外加上病人的midodrine, 保持血压稳定。病人有心衰冠心病，还应该开很多药物。我暂时不想上，把问题搞的太复杂。另外心血管医生也在看病人。这个心血管医生是很尽心尽力的医生，虽然不少时候我不同意他的治疗。这些长期用药，他是没有问题的。

下完医嘱。我想起这个病入的胸片，严重肺水肿。但是查体的时候肺上几乎没有湿罗音，肺上没有什么水肿。 下肢也没有水肿。难道一晚上没治疗，肺水肿自己就消失了？

我决定再作一个胸片。下午胸片回来，肺水肿虽然没有完全消失，至少消失了3/4。

这个病人，肺水肿确实自行大部分消失。 这是什么问题？这叫瞬间肺水肿（Flash pulmonary edema），顾名思义，就是肺水肿突然来，突然去。瞬间肺水肿的发病机理是什么？UPTODATE 说：瞬间肺水肿是因为左心室内压力突然升高，血液无法回到左心室，滞留肺脏，引起肺水肿。什么原因引起左心室内压力突然升高？UPTODATE 没有解释。左心室内压力突然升高本身只是一个假设。没有研究证实，大概也没有办法研究，来不及研究，肺水肿已经消失了。

我总共遇上3-4个瞬间肺水肿病人。这些病人往往有严重的心脏病心衰、严重慢性肺阻或者肺气肿。我认为这种病人，因为什么诱因如恐慌、过敏、心动过速等等，心脏收缩功能突然短暂下降。因为本身代偿功能差，稍微一点异常，就引起连锁反应肺水肿。诱因很快消失。于是恢复原状，肺水肿消失。

第三天，我再作一个胸片。和第二天下午的胸片一样。估计病人平时肺脏就是那样，有肺水肿，但没有严重到呼吸困难，氧饱和度下降的程度。

读了一下心血管医生的逐日志。心血管医生搞不清楚病人为什么肺水肿突然来，突然去。没有瞬间肺水肿的概念。我第一次第二次遇到这种病人，也搞不清楚。两次以后，没有答案感到苦恼。于是查UPTODATE，搜索“突然发生的肺水肿”。找来找去，终于找到答案。

病人又住了2天，出院。

病人出院时，我想，当初收他入院的医生，诊断心源性休克有没有错？ 让病人安慰治疗有没有错？入院时所有的症状体征胸片化验，可以说是典型的心源性休克。诊断没错。病人有一个含含糊糊的文件，容易让医生想到病人不愿意治疗。病人的女儿也同意安慰治疗。我如果收这个病人，也会下同样的诊断，同样的安慰治疗。入院后，有了更多的信息，发现当初判断有误，自然应该改变诊断治疗。

这个病人如果不是安慰治疗，继续插管。运气好的，折腾5-6天拔管。运气不好的，说不定一两个星期没法拔管，最后气管切开，长期上呼吸机。运气更不好的，呼吸机引起肺炎，败血症休克，治疗无效。最后真的安慰治疗，死亡。

收病人的这个医生，活马当死马医，活马当死马不医，也许反而救了病人一命。至少省了一两个星期的穷折腾。