清衣江

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微侃医林 148:头痛病因视而不见、腰痛病因难说一刀见效


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病人1: 60 多岁、女。过去史:高血压、糖尿病、冠心病和外周血管病。一天突然发作头痛,来到急诊室。

实习生收病人。 我先去看了看病人,以避免被实习生误导。

问病史:病人说她昨天上午还好好的,去转商店。回家后突然开始头痛。头痛位于右侧颞部,绷紧一样的痛。问她视力有没有改变。回答右侧视力下降。

查体: 病人血压 190/100 左右。右侧颞部(太阳穴)张力很大,温度高,轻轻摸一下就痛的跳。 病人本来就痛的哭。

问完查完,是什么诊断已经有数。就等实习生来汇报。这个实习生是我比较欣赏的实习生。来自南美,来之前在那里当了多年的心血管医生。实习生来汇报。主诉,现病史,过去史,查体,化验,图像说完,然后是诊断治疗。诊断: 1 高血压危象。 2 头痛,因为高血压所致 …..。

实习生的判断让我失望。我问他:
病人的主诉是什么?
回答:头痛。
我说:既然主诉是头痛,病史的重点,诊断治疗的重点,应该是头痛。头痛发作时间,诱发因素、位置、性质,其它并发症状,都要问清楚。血压太高可以引起头痛,头痛可以升高血压。这个病人血压很高,又有严重头痛。你如何判断哪一个是原因,哪一个是结果?高血压引起的头痛,是整个脑袋压力性头痛,搏动性头痛。这个病人的头痛,没有这些特点。这个病人头痛的特点是颞部疼痛,局部压痛非常明显,还有同侧视力障碍。这是典型的巨细胞血管炎(giant cell arteritis)。

我告诉实习生: 1 查C反应蛋白。 2 找外科会诊,考虑颞动脉活检。 3 静脉注射强的松龙 (methyprednisone ) 40 mg 每天两次。 两天后改为口服强的松 每天 60 mg 。

这个病人是典型的巨细胞血管炎, 教科书版症状。急诊室医生不知道也罢了。能干点的实习生也不知道,急诊室医生告诉他们是高血压危象,他们就诊断是高血压危象。让我失望。

这个医院,也许很多医院的医学教育、训练,培养出来的是惯性思维,或者不会思维的医生。

情绪不好,把实习生训了一顿。后来又有点后悔。

病人 2: 近60岁、女。10 多年前车祸,以后一直腰痛。没有其它过去史。入院前一个星期,腰痛突然加重。此外,右腿剧痛。来到医院。 腰椎CT 没有什么问题。收入院观察, 诊断是下肢疼痛。

接手以后,看完入院志。下肢疼痛是症状,不是诊断。 我想,这个病人突然腰痛加剧,加上右下肢疼痛,病因是什么?有的病人是瘾君子,假称疼痛,到医院来混镇痛药特别是吗啡类药物。看了一下记录,病人至少7-8年没有来过医院,不像是骗药的瘾君子。

查房:除了腰痛加剧。 问她右下肢疼痛,她说不清楚位置。一会儿说是右腿外侧,一会儿又说是大腿前面。

查体:病人看起来是急性病容,不像是装痛。腰部压痛。右下肢,按哪里都痛。 

我告诉她,我得仔细查查是什么原因。没有什么可以查的,除了MRI。开了一个MRI。 下午报告出来,说从腰1到腰3,右侧神经孔(Neural foramen)轻到中度狭窄。神经孔是椎骨上下横突之间的孔,脊神经从那里穿过。神经孔狭窄,可以压迫脊神经,引起疼痛。但轻到中度狭窄。这个年龄常见。更重要的是,神经孔狭窄,不是一天两天的事,不会突然就发生狭窄,导致严重疼痛。

微侃医林 148

Nurse Practitioner (NP) 在管这个病人。 我正在看MRI 报告,打不定注意该怎么处理。NP 来短信,问是不是可以让她出院。我想,我也没有更多治疗,除了镇痛药。行,就让她出院吧。

病人回家呆了一个星期,受不了疼痛,又来到医院,又被收入院。我上班后,她刚好又分到我名下。这一次我决定试试其它治疗,虽然没有什么证据。1 上皮质激素,假设是神经炎症。2 找神经外科会诊。我的目的是想听听他们的意见。

皮质激素上了一两天。问病人疼痛有没有改变。说:好像有点缓解。我说:你这是在安慰我。好像有点缓解,不能算缓解。

神经外科会诊,说是神经科狭窄,压迫神经,导致神经根性疼痛。需要作手术。我不太相信他们的看法。但是要做手术就作吧。手术是显微镜下手术,就是把孔开大一点。手术第二天,疼痛消失了大半。第三天,疼痛完全消失。

手术效果这么好,出乎我意料。这是我见到的腰痛腿痛,手术效果最好的。大部分腰腿痛,神经外科作了手术后,运气好的疼痛改善一点,不好的疼痛依旧,运气更差的疼痛加剧甚至局部感染。这个病人是不是手术起了安慰剂作用?安慰剂好像没有这么强的效果。

我认为我以前的推论是正确的,神经科狭窄不是一天两天突然形成,不是突然疼痛的原因。但是手术效果这么好。不得不承认是这个原因。

神经外科是不是料事如神?我认为不是。只要病人有腰痛腿痛,CT、MRI报告有什么脊椎骨异常,他们就会说这是原因,就要作手术。大部分手术都没用。这一次缺耙子咬虱子,碰上了。


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