微侃医林 148：头痛病因视而不见、腰痛病因难说一刀见效

病人1： 60 多岁、女。过去史：高血压、糖尿病、冠心病和外周血管病。一天突然发作头痛，来到急诊室。

实习生收病人。 我先去看了看病人，以避免被实习生误导。

问病史：病人说她昨天上午还好好的，去转商店。回家后突然开始头痛。头痛位于右侧颞部，绷紧一样的痛。问她视力有没有改变。回答右侧视力下降。

查体： 病人血压 190/100 左右。右侧颞部（太阳穴）张力很大，温度高，轻轻摸一下就痛的跳。 病人本来就痛的哭。

问完查完，是什么诊断已经有数。就等实习生来汇报。这个实习生是我比较欣赏的实习生。来自南美，来之前在那里当了多年的心血管医生。实习生来汇报。主诉，现病史，过去史，查体，化验，图像说完，然后是诊断治疗。诊断： 1 高血压危象。 2 头痛，因为高血压所致 …..。

实习生的判断让我失望。我问他：
病人的主诉是什么？
回答：头痛。
我说：既然主诉是头痛，病史的重点，诊断治疗的重点，应该是头痛。头痛发作时间，诱发因素、位置、性质，其它并发症状，都要问清楚。血压太高可以引起头痛，头痛可以升高血压。这个病人血压很高，又有严重头痛。你如何判断哪一个是原因，哪一个是结果？高血压引起的头痛，是整个脑袋压力性头痛，搏动性头痛。这个病人的头痛，没有这些特点。这个病人头痛的特点是颞部疼痛，局部压痛非常明显，还有同侧视力障碍。这是典型的巨细胞血管炎（giant cell arteritis)。

我告诉实习生： 1 查C反应蛋白。 2 找外科会诊，考虑颞动脉活检。 3 静脉注射强的松龙 (methyprednisone ) 40 mg 每天两次。 两天后改为口服强的松 每天 60 mg 。

这个病人是典型的巨细胞血管炎， 教科书版症状。急诊室医生不知道也罢了。能干点的实习生也不知道，急诊室医生告诉他们是高血压危象，他们就诊断是高血压危象。让我失望。

这个医院，也许很多医院的医学教育、训练，培养出来的是惯性思维，或者不会思维的医生。

情绪不好，把实习生训了一顿。后来又有点后悔。

病人 2： 近60岁、女。10 多年前车祸，以后一直腰痛。没有其它过去史。入院前一个星期，腰痛突然加重。此外，右腿剧痛。来到医院。 腰椎CT 没有什么问题。收入院观察， 诊断是下肢疼痛。

接手以后，看完入院志。下肢疼痛是症状，不是诊断。 我想，这个病人突然腰痛加剧，加上右下肢疼痛，病因是什么？有的病人是瘾君子，假称疼痛，到医院来混镇痛药特别是吗啡类药物。看了一下记录，病人至少7-8年没有来过医院，不像是骗药的瘾君子。

查房：除了腰痛加剧。 问她右下肢疼痛，她说不清楚位置。一会儿说是右腿外侧，一会儿又说是大腿前面。

查体：病人看起来是急性病容，不像是装痛。腰部压痛。右下肢，按哪里都痛。 

我告诉她，我得仔细查查是什么原因。没有什么可以查的，除了MRI。开了一个MRI。 下午报告出来，说从腰1到腰3，右侧神经孔（Neural foramen）轻到中度狭窄。神经孔是椎骨上下横突之间的孔，脊神经从那里穿过。神经孔狭窄，可以压迫脊神经，引起疼痛。但轻到中度狭窄。这个年龄常见。更重要的是，神经孔狭窄，不是一天两天的事，不会突然就发生狭窄，导致严重疼痛。

Nurse Practitioner (NP） 在管这个病人。 我正在看MRI 报告，打不定注意该怎么处理。NP 来短信，问是不是可以让她出院。我想，我也没有更多治疗，除了镇痛药。行，就让她出院吧。

病人回家呆了一个星期，受不了疼痛，又来到医院，又被收入院。我上班后，她刚好又分到我名下。这一次我决定试试其它治疗，虽然没有什么证据。1 上皮质激素，假设是神经炎症。2 找神经外科会诊。我的目的是想听听他们的意见。

皮质激素上了一两天。问病人疼痛有没有改变。说：好像有点缓解。我说：你这是在安慰我。好像有点缓解，不能算缓解。

神经外科会诊，说是神经科狭窄，压迫神经，导致神经根性疼痛。需要作手术。我不太相信他们的看法。但是要做手术就作吧。手术是显微镜下手术，就是把孔开大一点。手术第二天，疼痛消失了大半。第三天，疼痛完全消失。

手术效果这么好，出乎我意料。这是我见到的腰痛腿痛，手术效果最好的。大部分腰腿痛，神经外科作了手术后，运气好的疼痛改善一点，不好的疼痛依旧，运气更差的疼痛加剧甚至局部感染。这个病人是不是手术起了安慰剂作用？安慰剂好像没有这么强的效果。

我认为我以前的推论是正确的，神经科狭窄不是一天两天突然形成，不是突然疼痛的原因。但是手术效果这么好。不得不承认是这个原因。

神经外科是不是料事如神？我认为不是。只要病人有腰痛腿痛，CT、MRI报告有什么脊椎骨异常，他们就会说这是原因，就要作手术。大部分手术都没用。这一次缺耙子咬虱子，碰上了。