微侃医林 146： 心源性休克、败血症休克出乎意料

病例 1： 男，86 岁，过去史不详。一天，被家人发现昏倒在地板上，送到医院。到医院后，一直昏迷不醒，收到ICU。入院诊断：

1 代谢性脑病。
2 呼吸衰竭。
3 急性肾功不全。

第二天接手，看完入院志，不清楚这个病人究竟是什么情况。

查房： 家属不在，问不到其它情况。
血压是88/58左右。病人看起来非常消瘦，昏迷不醒，只对疼痛有反应。 肺上有湿罗音，下肢水肿 2+。病人上了非插管呼吸机BiPAP。
化验： 白细胞正常，脑钠肽 60000（正常低于600），肌钙蛋白 0.2 （ 正常低于0.01）。
血细菌培养。两个瓶子有一个表皮葡萄球菌阳性。
胸片肺水肿。
心脏超声波： 心脏射血分数20%。

这个病人是什么问题？
1 心衰心源性休克。心衰的原因是什么？ 心脏射血分数 20%，但脑钠肽只有6000。射血分数20%，脑钠肽应该高得多，两个结果不匹配。
2 心肌梗塞？肌钙蛋白高一点。这么一点高的肌钙蛋白，很难说是心衰的病因。 但是病人有可能入院前几天就发生了心肌梗塞，导致心衰、呼吸衰竭和低脑血氧/昏迷。 到了医院，已经过了几天，因此肌钙蛋白不那么高。
3 呼吸衰竭，可能是心衰所致。
4 血培养两个瓶子只有一个阳性，不知道是污染，还是真的菌血症。

怎么治疗？
1 心衰，肺水肿，需要利尿。 但是低血压心源性休克，需要输液升压。 这是两个相互矛盾的目标。我决定还是上利尿剂，40 mg 静脉注射一天两次，剂量不算太大。 同时给病人输糖盐水，让液体流动，并补充一点能量。
2 可能的心肌梗塞。找心血管会诊。我认为这个病人稳定以后应该作冠脉造影。但是不知道他能不能稳定。几乎所有标准的抗心肌梗塞药，对他都不能用。因为生命体征不稳定。
3 血液培养阳性。收病人的医生已经上了抗菌素。不清楚有没有指征，继续用吧。

第三天查房： 病人清醒一点，其它没有什么改变。 心血管医生给病人上了一个药：Dobutamin (多巴酚丁胺)。这是一个强心剂，β受体激动剂。偶尔短时间用一用。对这个病人是比较恰当的。病人看起来好一点，我仍然认为预后是很差。

第四天：病人去掉了BiPAP。他完全清醒，虽然看起来很虚弱。他很伤心，说他的老伴6天前去世，要求出院去参加老伴的葬礼。我说： “你现在太虚弱。出院太危险。”

第五天：病人看起来完全正常，说话中气很足。让我大吃一惊。心衰病人，心脏射血分数20%，怎么恢复这么快？大爷说话幽默，脾气也犟。说他要回家，不去疗养院。

心血管医生当天作了冠脉造影，发现左前降支中段60% 狭窄，安了支架。60% 不是太严重，规矩是70% 狭窄才安支架。 仅仅一只冠状动脉中等程度狭窄，不至于导致心衰，更不至于引起心源性休克。

我怀疑他是不是有Takotsubo 心肌病。又叫压力性心肌病。心理或者生理压力增大，导致左心室特别是心尖收缩功能下降。 但是往往恢复。我再查了一下脑钠肽，降到了 2000。又重复了胸片，胸片肺部浸润没有什么减轻。Takotsubo 心肌病很少引起心源性休克，或者射血分数低到20%。到底是不是Takotsubo 没有定论，但这是唯一的解释。

以后病人几乎完全恢复正常。和他谈了几次，终于同意到疗养院（Nursing home) 住一两个星期。这个病人，我预料他不会恢复，结果出人意外。

病例 2： 将近80岁大爷。过去史：高血压糖尿病外周血管病，但是基本正常。入院前几个月，左脚二趾不知道怎么受了伤，抗菌素治疗没用。 收入院，准备切除。

这种病人，我往往要看看脚趾头，究竟感染严重到什么程度。该不该切，虽然我作不了主，至少我心中有数。整个二趾，上面的皮肤几乎完全没有，下面的肌肉骨头覆盖脓液。 这样的趾头大概只能切了。脚科切了二趾，缝合的地方乌黑。我怀疑能不能愈合。以后病人不该我管。

这段时间，血管科医生会诊，发现病人左下肢动脉严重狭窄甚至堵塞，作搭桥术。从右侧股动脉引流到左侧。手术作完后第二天，突然发烧，低血压。转到ICU，诊断是败血症休克。

我又接手的时候，病人在ICU 第三天。

看完逐日志查房。 病人昏睡不醒，脸色苍白。查完房看病人药物。上了两个升压药物： 去甲肾上腺素和加压素（Vasopressin)。没有输液。

病人在过去24小时，液体进出是3300/2900 左右。进大于出400. 但是算上出汗，呼吸。病人进出相等，或者进稍微少于出。对于一般病人，这个进出量没问题。 但是对于败血症休克，这个量就不够，进必须大于出。

败血症休克，输多少液体，观念逐渐演化。传统的治疗是大量输液。需多少输多少。 这也是我的习惯作法。最近一两年有一些研究。发现输液也许不需要那么大剂量。还可以先上升压药，如果不行，再来输液。

但不管是传统疗法（至少无害），还是新的输液相对保守的疗法，这个病人都需要输液。 因为他已经上了两个升压药，血压也就100/60 左右。

ICU的病人，是呼吸科医生主管。给呼吸科医生发了个短信，把上面的几个数据告诉他，说这个病人也许需要输液。呼吸科医生回短信谢谢。过了一个小时，查了一下，呼吸科医生还没有下医嘱输液。我就不等了。下医嘱输糖盐水。以前我给这种病人输液，往往被呼吸科医生取消，让我很恼火。也是我自己交流不够。现在先交流，再来下医嘱。

下午发现呼吸科医生把输液改为林格氏液。这个没问题。外科医生喜欢用林格氏液，内科医生喜欢用糖盐水。效果没什么差别。

第二天（病人在ICU 第四天）查房一看，病人神智清楚，交谈正常。两个升压药都停了，血压正常。病人一夜之间，从昏睡不醒、靠升压药维持血压，转变到清醒脑袋正常血压。看起来也接近正常，只是虚弱一点。

我想，难道是输液的原因？ 输液有这么好的效果？许是他本来就在开始恢复。别想太多了。至少我得感谢呼吸科医生没有取消输液。

小心起见，当天还是让病人呆在ICU。 过了3天，病人出院。